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Sind Gutachter neutral ?

Geleitwort

Gutachten und Gutachter sind notwendig, nicht nur in der Medizin. Sie sollen die Brücken bauen, über die auch ein Laie zum Sachverstand kommt, um danach zu urteilen.

Schriftleitung und Herausgeber begrüßen die Diskussion über die im folgenden Referat vom Kollegen Dr. Zobel angeschnittenen Fragen auch da, wo sie mit dem Autor nicht einer Meinung sein sollten.

Dr. H. G. Bauer von Au,  
Herausgeber der Zeitschrift ORTHOPÄDISCHE PRAXIS

Zusammenfassung

Unparteiisches Urteilen ist schwierig, weil Gutachter in ideelle Wertvorstellungen und materielle Interessenlagen eingebunden sind.

Die gutachterliche Neutralität wird behindert

• durch kollegen-schützende Bestimmungen des ärztlichen Standesrechtes.

• durch freundschaftliche, kollegiale Bindungen und gemeinsame berufliche Interessenlage,

• durch den Einfluss von Berufsgenossenschaften und Unfallversicherungen, die mit materiellen Vorteilen bei Wohlverhalten locken und mit dem Verlust solcher Vorteile bei Widerspenstigkeit drohen.

Es wird mehr geistige Energie auf Verneinung von Unfallzusammenhängen, Verringerung von MdE-Prozenten aufgewandt als für die Interessen der Patienten. Ungewöhnliche medizinische Gegebenheiten werden mehr zuungunsten, weniger zugunsten der Patienten aufgestöbert..

Im Prozess gegen Ärzte trifft der Patient auf eine Mauer der Solidarität. Privatgutachter sind knapp oder werden nicht ernst genommen, obwohl sie auch nicht befangener sind als vom Gericht bestellte Gutachter.

Erforderliche Änderungen:

• Rederecht für Parteigutachter vor Gericht.

• Entfilzung des Gutachterwesens von berufsgenossenschaftlichen Belangen.

• Automatische Bestallung von D-Ärzten ohne Einfluss der Berufsgenossenschaften, ähnliches Verfahren für Paragraph-6-Fälle.

• Waffengleichheit vor Gericht zwischen Patienten und Institutionen bzw. Arzt.

Auf dieses Thema wurde ich im Verlauf meiner Tätigkeit als niedergelassener Orthopäde gebracht:

• Ich erlebte, wie Berufsgenossenschaften mit Klauen und Zähnen darum kämpften, Gliedmaßenschäden nicht als Unfallfolge anzuerkennen. Einer der drastischen Fälle: Ein Dach einer Fabrik stürzte ein, der Patient konnte sich in einer Nische in Sicherheit bringen, die Trümmer fielen auf seinen Vorfuß. Die entstandene Fersenbein-Würfelbein-Verletzung wurde von der Berufsgenossenschaft als Abnutzungserkrankung erklärt.

• In meiner Gutachtertätigkeit erfahre ich, wie offensichtliche Behandlungsfehler, zum Teil leichtfertige Operationen, von Chefärzten und Professoren durchgeführt, mit offensichtlich nicht stichhaltigen Argumenten, mit den Fall nicht betreffenden Literaturzitaten von Chefarztkollegen beschönigt und für in Ordnung beurteilt werden.

• Oder: Patienten bekommen, wenn behandlungsgeschädigt, keine Gutachter: Ärzte trauen sich nicht, gegen Ärzte auszusagen.

Die Erfahrung: Die Institution wird begünstigt, der Einzelpatient wird im Stich gelassen.

Es ist schwer, ganz unparteiisch zu sein. Fast jeder ist in einen Interessenkreis, in eine gesellschaftliche Umgebung gestellt, hat sich seine Welt in "gut" und "schlecht" eingeteilt, ist einer Wertskala verpflichtet.

Die entstehenden Sympathien und Antipathien auszuschalten, ist fast unmöglich, obwohl Gerichte in solcher Eingebundenheit noch keine Befangenheit erkennen, sondern erst bei massiver Interessenkollision.

Gutachterliche Neutralität und ärztliches Standesrecht.

Schon die Berufsordnung macht Kollegenkritik schwierig.

Der frühere Paragraph 12 der Berufsordnung, Abs. 1: ....herabsetzende Äußerungen ....über die Behandlungsweise ....eines anderen Arztes sind mit der ärztlichen Standeswürde ....nicht vereinbar. Abs. 2: In Gegenwart von ....Nicht-Ärzten ist von Beanstandungen der ärztlichen Tätigkeit .... abzusehen.

Das war für viele praktisch ein Verbot, gutachterliche Behandlungsweisen von anderen Ärzten zu kritisieren.

Zwar wurde die Berufsordnung geändert, weil sie dem Grundgesetz, Recht auf freie Meinungsäußerung, widersprach. Es gelang den ärztlichen Körperschaften jedoch, durchzusetzen, dass noch immer "unsachliche Kritik" an der Behandlungsweise oder dem Wissen eines anderen Arztes standesunwürdig sei.

Der alte Paragraph 12 schreckt die Ärzte noch zutiefst. Viele wissen von der Änderung dieses Paragraphen nichts, und selbst das Verbot der "unsachlichen" Kritik macht Angst. Denn was ist unsachlich? (Neuer Paragraph 15 1. 1. von 1989, Ärztliches Berufsrecht.

Neutralität und Solidarität unter den Ärzten.

Außerdem sind die Ärzte so etwas wie eine verschworene Bruderschaft. Kritik wird als Nestbeschmutzung diskriminiert. Solidarität gegenüber dem Kollegen ist Ehrensache. Der Patient bleibt draußen.

Bei Begutachtung vor Gericht entsteht ein Gewissenskonflikt. Zwar verlangt das Gesetz wahrheitsgetreue Aussagen, aber der Makel, den Kollegen hereinzureiten, wiegt kaum leichter als die -manchmal eidliche- Falschaussage vor Gericht.

Dass damit den betroffenen Patienten Unrecht widerfährt, verdrängen viele Ärzte. Es wird dann ja auch meist nicht die völlige Unwahrheit gesagt. Der Gutachter, der medizinische Zeuge, geht aber bis an die Grenze, bei der er seine eigene Aussage gerade noch für die Wahrheit halten kann.

So entstehen Gutachten mit schwerer Schlagseite in Richtung Kollegenschutz oder Begünstigung der Institution. Der Patient bleibt auf der Strecke. Die

• gemeinsame Interessenlage von Chefärzten und Professoren,

• gemeinsame Mitgliedschaft bei Studentenverbindungen und Burschenschaften,

• persönliche Freundschaften und Bekanntschaften der betroffenen Ärzte untereinander

tun ein übriges, die Neutralität zuungunsten des Patienten zu beeinträchtigten.

Die Rolle der Berufsgenossenschaften und Unfallversicherungen.

Berufsgenossenschaften üben auf die ärztliche Begutachtung in vielfacher Weise entscheidenden Einfluss aus:

• Sie sind es, die die begehrten Bestallungen als "D-Arzt" gewähren und auch wieder entziehen können.

• Sie sind es, die die begehrten Behandlungsprivilegien sogenannter Paragraph-6-Fälle (schwere Verletzungen, Behandlung in Kliniken) an Krankenhäuser delegieren und auch wieder entziehen können.

• Sie erteilen lukrative Gutachten-Aufträge. Sich mit ihnen gut zu stellen und in ihrem Interesse, z.B. Unfallzusammenhänge, zu verneinen, MdE-Prozentsätze niedrig zu halten, liegt darum im materiellen Interesse solcher Ärzte. Sich mit den Berufsgenossenschaften anzulegen, kommt teuer zu stehen. Wen wundert es, dass Unfallzusammenhänge auch dort verneint werden, wo sie offensichtlich gegeben sind? Wen wundert es, dass die anerkannten Prozentsätze von Erwerbsminderungen so niedrig sind? 

Die allermeisten Gutachter sind gleichzeitig D-Ärzte oder Chefs von Kliniken, die an Paragraph-6-Behandlungen beteiligt sind. Andere sind direkt angestellte Ärzte der Berufsgenossenschaften.

Berufsgenossenschaften organisieren - und beeinflussen - Lehrgänge für Gutachter.

Selbst die Unfallversicherungen, die Kraftfahrzeugversicherungen haben Einfluss auf ärztliche Begutachtung; denn sie erteilen Aufträge, die ärztliche Gutachter ungern verlieren wollen.

So hat sich unter Gutachtern allgemein eine Kollektivverantwortung zugunsten der Institutionen breitgemacht, zuungunsten der Einzelpatienten. Am Patienten dagegen hat der Gutachter kein finanzielles Interesse. Er sieht ihn meist nie wieder.

Mehr geistige Anstrengungen zugunsten der Institutionen als zugunsten des Patienten.

So wird einerseits viel geistige Energie aufgewandt, um nach Gründen zu suchen, einmal vorhandene Körperschäden als krankheits- oder schicksalsbedingt hinzustellen, einen Zusammenhang mit einem Unfall zu verneinen. So werden Achillessehnenrisse, Bandscheibenverletzungen, Sehnenscheidenschäden, Gelenkveränderungen, ja sogar Brüche oft als die unvermeidliche Folge von Verschleißerscheinungen, Alterungsprozessen und dergleichen erklärt. Degenerative Veränderungen werden vorgeschoben. Es wird sogar verkannt, dass Altersveränderungen (z.B. der Achillessehne) dem normalen Zustand von Menschen eines gewissen Alters entsprechen. Dass solche ältere Menschen bestimmte Verletzungen bei nur leichten Unfallereignissen öfter erleiden ist zwar wahr. Es liegt daran, dass Menschen im höheren Alter in dieser Beziehung, aber durchaus normalerweise, verletzlicher sind. Der leichte Unfall trifft auf einen älteren, also anfälligeren Menschen. Dennoch ist das Unfallereignis Ursache des Schadens, da er ja auf einen normalen, wenn auch älteren Menschen trifft. 

Andererseits wird in die gegenteilige Richtung, also dass ein Schaden Unfallfolge ist, dass eine Erwerbsminderung höher einzustufen ist, sehr viel weniger geistige Energie aufgewandt.

Besonders bedrückend ist in diesem Zusammenhang die Leichtfertigkeit, mit der Ärzte den Patienten Betrug und absichtliche Übertreibung anlasten.

Übrigens, Menschen sind gar nicht so unehrlich, wie ihnen von Gutachtern oft unterstellt wird. Der Prozentsatz von unehrlichen Personen ist in der Allgemeinbevölkerung gewiss nicht höher als unter Ärzten.

Kunstfehler-Prozesse.

Besonders schwer haben es Patienten, zu ihrem Recht zu kommen, wenn sie sich ärztlich falsch behandelt glauben. Nach Ansicht mancher Ärzte kommt das kaum vor.

Die Medizin ist auch bei bester Ausübung von Perfektion weit entfernt. Fehldiagnosen, erfolglose Behandlungen sind, wie wir alle wissen, unvermeidlich und natürlich kein Anlass für Regressforderungen.

Fahrlässige Fehleinschätzung, Leichtfertigkeit, mangelnde Sorgfalt bei der Planung und ärztlicher Ehrgeiz führen aber viel öfter zu falscher, vor allem überaktiver Behandlung, als es die meisten von uns wahrhaben wollen. Nicht-medizinische Gedankengänge spielen dabei nur zu oft eine Rolle. Man möchte leere Betten belegen, Assistenten wollen ihren Operationskatalog voll bekommen.

Bedauerlich, dass hier der Weg zum Staatsanwalt so leicht gemacht wird. Schadenersatzregelungen würden auch von Ärzten viel eher akzeptiert, wenn damit nicht gleichzeitig die Strafbarkeit behauptet würde. Solange Patienten ohne finanzielles Risiko über den Staatsanwalt zu Regresszahlungen gelangen können, wird wohl eine größere Bereitschaft der Ärzte, Fehler zuzugeben, nicht zu erwarten sein. Hier sind die Juristen, hier ist der Gesetzgeber gefordert, Abhilfe zu schaffen.

Aber im übrigen muss der gutachterlich tätige Arzt von der Solidarität mit dem Kollegen abrücken und zur Objektivität finden. Denn es steht Recht der Versicherer gegen Recht der Patienten.

Beschönigende Falschaussagen sind nicht nur strafbar, sondern auch unmoralisch. 

Sind Gerichtsgutachter neutraler als Privatgutachter?

Der Privatgutachter wird von der Partei bezahlt. Ihm bleiben nur zwei Möglichkeiten: Entweder er urteilt für seine Partei - oder er lehnt die Begutachtung ab. Ein integrer Arzt wird eine private Begutachtung nur annehmen, wenn er vom Anliegen seines Auftraggebers überzeugt ist. Gerichte sollten aber zunächst eine solche redliche Überzeugung vermuten. Die Unterstellung eines Gefälligkeitsgutachtens ist die Unterstellung einer Straftat, damit eine Beleidigung, die ohne Beweis behauptet werden darf.

Wie im vorangehenden ausgeführt, ist im allgemeinen der vom Gericht bestallte Gutachter keineswegs weniger parteiisch; jedenfalls kann das nicht vorausgesetzt werden. Nur ist eben die Voreingenommenheit des amtlichen Gutachters versteckter, nicht so ohne weiteres erkennbar.

So sollte zwischen dem vom Gericht bestallten Sachverständigen und den von den Parteien hinzugezogenen Gutachtern Waffengleichheit hergestellt werden. Beide (bzw. alle drei) sollten ihre Auffassung, auch bei der mündlichen Verhandlung, vortragen dürfen.

Im Augenblick leidet der klagende Patient unter einer deprimierenden Unterlegenheit vor Gericht, weil der von ihm bezahlte Sachverständige gar nicht zu Wort kommt.

Schlussfolgerungen für das Gutachterwesen.

Es sollte Schluss gemacht werden mit der Freiheit der Gerichte, sich die Gutachter zu holen, die sie gerne möchten. Hier fließt ebenfalls Parteilichkeit ein. Gutachterlich tätig sollte der sein, der durch seine Fachausbildung dazu fähig ist. Die Auswahl der Gutachter sollte entweder durch Einigung zwischen Gericht und Betroffenem zustande kommen; andernfalls aber sollte der Gutachter, unbeeinflusst von Gericht oder den Parteien, z.B. alphabetisch, unter einer großen Zahl von in Frage Kommenden ausgewählt werden. 

Es sollten nicht nur Gerichtsgutachter Rederecht haben, sondern auch von beiden Parteien hinzugezogene Ärzte, die dann ebenfalls die Möglichkeit haben, vor Gericht ihre Ausführungen zu machen.

Das Gutachterwesen sollte entfilzt werden. Wer irgendwie für Berufsgenossenschaften, für die Bundeswehr tätig ist, wer als Kollege in der gleichen Interessenslage befangen ist wie der angeklagte Arzt, sollte für entsprechende gutachterliche Tätigkeit nicht in Frage kommen. Außerdem sollte den Berufsgenossenschaften das recht der Beastallung von D-Ärzten zur Behandlung von Arbeitsunfällen entzogen werden. Diese Bestallung sollte vielmehr automatisch bei gegebener Qualifikation und vorhandener entsprechender Ausstattung ohne Mitwirkung der Berufsgenossenschaften erteilt werden.

Damit würde die fachgerechte Behandlung durchaus garantiert sein. Die damit befassten Ärzte könnten aber nach bestem Wissen unabhängig die Behandlung und Beurteilung von Patienten gestalten.

Dieses Referat stammt aus der Zeitschrift ORTHOPÄDISCHE PRAXIS, dem offiziellen Organ der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden e.V.

Verfasser: Dr. med. K. Zobel